구강암 진료지침서 2016
대한구강악안면외과학회와 구강암연구소에서 발행한 구강암 진료지침서의 2판에 나오는 권고안 모음.
제 1장 구강암의 통계와 역학
권고안 1-1 담배는 구강암 발병의 주요 위험 인자이다.
권고안 1-2 일반검진 및 치과 검진 시 각 환자의 전체 구강점막의 검사를 포함해야 한다.
제 2장 구강암의 진단
권고안 2-1 수술 도중에 모든 절단면을 검색하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에, 신속동결표본진단(frozen biopsy)을 시행할 것이 추천된다.
권고안 2-2 악골의 침윤을 판정기 위하여 치근단 사진, 파노라마 X-선 사진과 CT를 기본으로 하되 주위 연조직의 진전을 판정기 위하여는 CT와 MRI를 사용한다.
권고안 2-3 촉진에 의한 경부임파절 전이 진단방법으로 유용하지만, 최종진단은 영상진단을 추가하여 평가하는 것이 필요하다.
권고안 2-4 CT나 MRI 에서 임파절 병기 결정이 어려운 경우,임파절 병기결정의 정확도를 향상시키기 위하여 US-FNA 혹은 PET-CT 를 촬영할 수 있다.
권고안 2-5 구강암의 원격전이를 평가하기 위하여 PET-CT, 흉부 방사선 검사 (Chest PA) 그리고 Bone scan 등이 이용되어 진다.
권고안 2-6 구강암의 재발이 의심되는 환자에서 CT나 MRI로 확인되지 않거나 감별진단이 어렵다면 PET-CT가 시행될 수 있다.
제 3장 전암병소
권고안 3-1 치과에서 정기검진시구강내전암병소를 포함한 점막병소의 검진이 포함되어야 한다.
권고안 3-2 흡연은 구강암의 위험인자이며, 구강내 전암 병소가 있는 환자는 금연하도록 권유해야 한다.
권고안 3-3 임상적 시진을 통하여 전암병소의 형태, 위치, 크기, 색깔등을 확인하고 기술한다.
권고안 3-4 구강 편평태선은 추적관찰이 필요하며 의심스러운 경우 조직검사로 확인하고, 동통이나 불편감이 동반될 경우 스테로이드를 사용할 수 있다.
권고안 3-5 구강 내 만성자극(보철물, 수복물, 치아 등)을 피할 수 있도록 치과 치료가 필요하다.
권고안 3-6 점막하섬유증은 악성 변이가 가능하므로 의심스러운 경우 조직검사 및 추적 관찰이 필요하다.
권고안 3-7 점막하섬유증이 진행되는 병변으로 보존적 치료에 반응하지 않고 개구 장애가 있을 경우, 수술적 치료를 고려한다.
권고안 3-8 구강 백반증은 조직검사후 중등도 이상의 이형성이 관찰될 경우 절제술 및 주기적인 추적관찰이 필요하다．
권고안 3-9 홍반증은 악성화할 가능성이 높기 때문에 외과적 절제술 후 정기적 추적관찰을 시행한다.
제 4장 구강암의 수술적 치료
권고안 4-1 구강암은 근치적인 절제가 가능하다면 수술이 우선 고려된다.
권고안 4-2 충분한 절제연을 확보할 있는 조기 구강암의 경우 구강내접근법으로 수술한다.
권고안 4-3 구강암의 절제술 후 일차 봉합이 불가능한 경우는 연조직 혹은 경조직 피판을 사용하여 즉시 재건하며 피판의 종류는 결손부의 크기 및 부피에 따라 결정되며 유리피판의 사용이 추천된다.
권고안 4-4 구강암을 제거할 시에는 최소 0.5-1cm의 절제연을 확보한다.
권고안 4-5 수술 중에는 안전 변연의 확보를 위하여 동결절편 검사를 시행하고 안전 절제연이 아닌 경우, 반드시 추가 절제를 통해 안전 절제연을 확보하여야 한다.
권고안 4-6 입술에 발생한 구강암의 외과적 절제시 안전역은 0.5cm으로 한다. 외과적 절제 후에는 심미적인 즉시 재건을 시행한다.
권고안 4-7 설암의 절제 후 발음과 저작 및 연하 곤란이 예측 되는 경우는 연조직 피판으로 재건한다.
권고안 4-8 치은암은 조기에 골침범이 가능하므로 골을 포함한 변연절제를 시행할 수 있다. 임상적으로 하악골과의 유착이나 골침윤이 확인되는 증례에서는 하악골을 함께 절제할 필요가 있다.
권고안 4-9 종양이 하악골에 근접하거나 경미한 침범이 있는 경우에 하악골의 연속성은 종양절제시 가능한 한 보존되어야 한다.
권고안 4-10 치은암이 T1이라면 변연절제의 적응증이 가능하다. T2, 3에서도 방사선학적으로 골흡수가 치조골부위에서 멈춘 경우나 골흡수형이 평활형의 경우에서는 변연절제가 적응증이 된다. 우식형의 경우 치조골부위에서 한정된 경우라도 골수강내에서의 암의 침윤이 예상되기 때문에 분절절제가 적응이 된다.
권고안 4-11 하악 변연절제술 후 골절의 위험을 줄이기 위해 두께를 적어도 1cm이상 남기고 절제면이 곡선이 되도록 한다.
권고안 4-12 하악분절절제술은 임상적, 영상학적으로 침습적인 하악골 침범이 있을 때, 하악관의 침범이 있을 때, 하악주위 연부조직에 광범위한 침범이 있을 때, 방사선 조사력이 있거나 충분한 하악 두께를 가지지 못하는 무치악 환자에서 시행한다.
권고안 4-13 구강내 접근법으로 충분한 절제연을 확보할 수 있는 경우 경구강 접근법을 시행하며, 경구강으로 제거하지 못하는 경우 pull through 혹은 mandibular lingual release 으로 병소를 제거 한다.
권고안 4-14 하악 변연절제술은 병소가 하악골에 근접하거나 미세한 침범이 있는 경우에 시행한다.
권고안 4-15 하악 분절절제는 병소가 하악골을 광범위하게 침범하였을 때(해면골 침범이나 하악관의 침범이 관찰되는 경우), 무치악 환자에 있어서 하악에 방사선 조사 병력이 있는 경우,무치하악환자에서 하악이 너무 앓아 변연절제술이 불가능한 경우, 하악기원 병소인 경우에 시행한다.
권고안 4-16 표재성 병소인 경우 병소만 제거 될 수 있으나, 정중부 근처에 위치한 진행된 병소는 양측성 경부청소술을 시행하여야 하며, 경부 절제한 조직과 한 덩어리로(en bloc) 제거해야 한다.
권고안 4-17 절제부위가 상악 돌기나 상악동의 하부벽을 포함하는 경우 하부구조 상악절제술(infrastructure maxillectomy)을 시행할 수 있다.
권고안 4-18 초기 협점막 암은 구강내 접근으로 수술 하며 제거 후 개구제한을 피하기 위해 피부이식이나 유리피판으로 재건한다.
권고안 4-19 진행된 협점막 암은 N0 라도 잠재전이 가능성이 높기 때문에 예방적 경부청소술을 시행한다.
권고안 4-20 점막과 점막하부에 국한된 초기병소는 협근을 포함하여 절제하고, 협근까지 침범한 경우 협부 공간을 포함하여 절제한다. 이 경우 술중 동결절편 검사를 통해 피하조직이 이환되지 않았음을 확인하고 침범한 경우 피부를 포함하여 절제한다.
권고안 4-21 이하선의 악성 종양 수술 시 안면 신경은 가능한 보존 하여야 한다.
권고안 4-22 타액선에 발생한 암은 수술적 치료가 우선한다.
권고안 4-23 타액선암은 병기가 치료를 결정하는데 중요하며 조직학적 분류 역시 치료에 많은 영향을 미친다.
권고안 4-24 골육종의 근본적 치료는 완벽한 절제를 전제로 한 수술이다.
권고안 4-25 골육종의 항암치료는 치료의 보조적 수단으로 고려할 수 있다.
권고안 4-26 골육종의 수술 후 방사선 치료는 종물 절제연의 결과에 따라 고려한다.
권고안 4-27 20% 이상의 림프절 전이 위험성을 가지는 구강암 환자들은, 예방적 경부치료(경부청소술 또는 방사선치료)를 시행한다. 또한 원발암 절제나 재건수술을 위해 경부의 수술이 행해지는 증례에서 적응증이 된다.
권고안 4-28 동측 예방적 경부청소술은 선택적 경부청소술을 시행하며, 이는 변형된 근치적 경부청소술 (mRND) 또는 근치적 경부청소술 (RND)의 결과와 차이가 없다.
권고안 4-29 반대측 예방적 경부 림프절 절제술은 T3이상의 진행된 임상병기, 중앙을 넘어선 원발부 종양, 동측이 N2b이상으로 치료적 경부청소술을 하는 경우에 시행한다.
권고안 4-30 의심스러운 경부임파절 involvement (cN+)가 존재할 때, 적절한 경부청소술이 시행되어야 한다. 일반적으로 변형된 근치적 경부청소술 (mRND)이 시행된다.
권고안 4-31 N+환자에서 level I 또는 II에 국한된 N1 일 경우에만 치료적 목적으로 level I-IV까지 선택적 경부청소술을 적용할 수 있지만 검토가 필요하다.
권고안 4-32 임상적 N1 질병을 위한 neck dissection이후, 보조적인 술 후 방사선 치료가 국소적 높은 재발 위험성을 가지는 환자에게 고려되어야 한다. N2나 N3 에 해당하는 환자는 다음 두 가지 방법으로 치료되어야 한다: 외부적 beam 방사선 치료 이후의 comprehensive neck dissection, 또는 comprehensive neck dissection이후의 radical 방사선 치료
권고안 4-33 구강암의 예방적 경부청소술시 level IIb는 술 후 척수부신경 합병증을 위해 생략할 수 있다.
제 5장 방사선치료 및 항암치료
권고안 5-1 “술후 방사선치료는 다음의 경우에서 구강암 수술적 절제후에 고려 되어야 한다.
– 구강원발성 종양
– 진전된 T병기
– 폐쇄또는 양성의 수술변연
– 신경침습
– 림프혈관성 침습
– 어떠한 양성의 림프절, 그러나 특별히 한 개
이상이 존재할때
– level 4 또는 5 부위에서의 양성의 림프절
– 3cm 또는 그이상의 어떠한 림프절
– 피막외 림프절 퍼짐
”
권고안 5-2 술 후 방사선치료는 가능한 수술 후 6주이내에 시작하는 것이 추천된다.
권고안 5-3 구강암에서 선행화학요법은 통상적인 사용이 추천되지는 않는다.
권고안 5-4 근치적 단독항암화학요법은 효과가 입증되지 않았다.
권고안 5-5 일차 CRT(primary CRT)는 절제할 수 없거나 수술을 견디어 내기 어려운 환자에서 고려해 볼 수 있다.
권고안 5-6 전이 림프절의 피막외 침범이 있는 경우와 절제연에 암세포가 양성이거나 절제연이 충분하지 않은 경우에는 동시항암방사선치료를 적극적으로 고려한다.
제 6장 구강암환자의 치료 전후 관리
권고안 6-1 원발부에서 국소재발이나 이차 원발암의 발생과 경부재발 및 원격전이 여부를 평가하기 위해 주기적인 추적관찰이 시행되어야 한다.
권고안 6-2 권장되는 추적관찰기간은 술 후 1년 까지는 1-3개월, 2년차에는 2-6개월, 3-5년차에는 4-8개월, 5년 이후에는 12개월마다 시행하는 것이 추천된다.
권고안 6-3 구강암 술 후 추적 관찰시 정기적 신체진찰, 임상적 필요성에 따른 영상검사(CT, MRI, PET-CT)를 시행한다
권고안 6-4 경부에 방사선을 조사받은 환자는 6-12개월마다 정기적인 갑상선 기능검사가 필요하다.
권고안 6-5 환자의 통증에 대한 호소는 반드시 그 원인을 조사하고, 적절한 치료가 이루어져야 한다.
권고안 6-6 환자의 체중은 수술 후부터 추적검사 기간 동안 관찰되어야 한다． 필요시 영양공급을 위해 식이튜브 요법（경관영양）이나 위절개튜브（ｇａｓｔｒｏｔｏｍｙ）를 고려해야 한다.
권고안 6-7 방사선에 노출된 구강암 환자들에서 금기증이 되지 않는 한 잔존 타액선 기능을 위해 필로카핀사용이 추천된다.
권고안 6-8 방사선 치료가 시작되기전 치과 검진을 받고, 발치와 같은 침습적인 치료는 최소 ２~4주전에 시행되어야 한다.
권고안 6-9 구강악안면부위에 방사선치료를 받은 환자들은 임플란트와 같은 침습적인 치료보다는 일반적인 보철수복을 통해서 저작능력을 회복시키는 것이 추천된다.
권고안 6-10 방사선치료를 받은 환자에서 발치나 잇몸 수술 등의 침습적인 치료가 필요한 경우 전문적인 치과진료를 받아야 한다.
권고안 6-11 구강암으로 수술이나 방사선치료를 받은 환자들은 지속적인 구강관리를 받을 수 있도록 한다.
권고안 6-12 구강악안면부위에 방사선치료를 받은 환자에서 고압산소요법은 발치 등의 외과적 시술시 방사선골괴사의 예방이나 치료를 위해 효과적으로 사용될 수 있다.
권고안 6-13 구강암 수술 후 연하장애 및 조음장애를 가진 환자들은 적절한 연하 및 언어치료를 받음으로써 기능을 최적화하고 흡인의 위험을 최소화하는 것이 필요하다.
권고안 6-14 구강암환자는 정신적， 심리적인 도움을 받기 위해 임상간호사나 정신과 의사 또는 사회복지사로부터 지원을 받는 것이 추천된다.
권고안 6-15 구강암 환자는 자신의 치료 후 경과관찰에 대한 설명과 수술 또는 재발과 관련된 통증이나 연하곤란, 출혈 등에 대한 교육을 제공받을 수 있어야 한다.
제 7장 말기암, 재발암, 잔존암
권고안 7-1 재발된 구강암의 경우 원격전이가 없고, 환자가 수술이 가능하며, 종양의 완전 절제가 가능하면, 구제수술(salvage surgery)가 우선 고려되어야 한다.
권고안 7-2 이전에 방사선치료를받은 환자가 절제할 수 없는 국소적재발을 보인 경우, 두번째방사선치료는 합병증발생의 위험성과 치료성공가능성을 고려하여 선택적으로 시행한다.
권고안 7-3 초기 절제 생검이 부적절하거나 절제연 양성이 나타난다면 재절제 혹은 술후 방사선 치료를 고려해야 한다.
권고안 7-4 완치될 수 없는 구강암에서는 환자의 전신상태와 삶의 질을 고려하여 화학적 완화치료를 시행할 수 있다．
권고안 7-5 완화 요법을 위한 화학요법시 지난친 독성이 예상되는 조합요법은 지양되어야 한다.
권고안 7-6 전이가 없지만 절제 불가능한 국소재발의 구강암 환자에서는 완화 목적의 방사선 치료가 고려될수 있다.
구강악안면외과_팽준영 